KENAPA TAK BOLEH NAK CLAIM?

Insurans penipu!!...Insurans nak jual punya le bagus, nak claim macam-macam hal. Kenyataan negatif yang sering saya dengar apabila saya memperkenalkan diri saya.

Tapi, Alamdulillah, sekarang senario telah berubah sedikit, apabila orang ramai nampaknya semakin positif dan ingin mengambil tahu perihal yang berkaitan dengan insurans atau takaful ini.

Pada pengalaman saya, memang tidak dinafikan ada kejadian di mana client tak boleh nak buat claim dan sebagainya. Dan mereka merasakan ditipu seterusnya hilang terus kepercayaan mereka terhadap insurans/takaful.

Jadi, saya ingin berkongsi kepada pembaca sekalian, terdapat beberapa sebab yang utama, kenapa insurans tidak meluluskan claim yang dibuat oleh client.

Antara Sebab Utama adalah...

1. Policy Lapsed

Policy lapsed ini bermaksud, polisi tidak berkuatkuasa akibat daripada tiada bayaran dibuat kepada akaun insurance atau takaful tersebut. Sekiranya perkara ini berlaku, syarikat insurans tidak akan membayar segala claim yang dibuat. Perkara ini semua orang tahu. Jadi, jangan sampai polisi kita lapsed, disebabkan tabiat kita yang mengambil mudah keperluan untuk membayar premium pada masa yang telah ditetapkan.


Satu lagi, kalau polisi dah "lapsed", walau pun kita hidupkan balik(sambung pembayaran), kena tunggu 30 hari grace period semula. Dan kalau le client sakit dan perlukan rawatan (kecuali kemalangan)...pada masa grace period tu, so, memang tak bleh nak claim. Ini memang selalu terjadi terutama kepada client-client yang bayar pakai cash. Mereka mungkin sangka premium untuk bulan tu sudah dibayar, rupanya belum dibayar, akhirnya policy lapsed. Bila hidupkan balik, kena tunggu 30 hari baru boleh berkuatkuasa semula. Kan susah kalau jadi apa2 macam tu. Jadi, pastikan jangan sampai polisi "lapsed".

2. Manfaat tiada didalam jadual polisi

Ramai yang beranggapan, apabila mereka ada polisi insurans, mereka dengar agent cakap, "Semua Cover"...mereka akan ingat segala musibah akan dicover oleh polisi yang mereka beli sedangkan mereka sendiri tidak pernah membaca dan menyemak secara detail. Akan tetapi, sebaliknya apabila musibah berlaku, ia tak dilindungi dan syarikat insurans tidak mahu bayar, client terus marah dan menuduh insurans penipu atau agent penipu. Tapi, tanggungjawab client juga untuk mengetahui apa yang ada dalam jadual polisi.

Sebagai contoh, rata-rata polisi yang dimiliki orang orang ramai sekarang ini terdiri daripada Insurans Hayat termasuklah manfaat penyakit kritikal dan simpanan. Apabila ditanya mengenai Medical Card...mereka dengan penuh yakin, "Saya dah ada"....tapi, apabila diminta untuk menunjukkan medical card, mereka kata, semuanya ada dalam polisi. Jadi saya nak beri tips kepada pembaca sekalian. Polisi yang ada manfaat medical card, mesti disertakan dengan "MEDICAL CARD" seperti ini :

Jadi, kalau agent kata masuk hospital kita boleh claim BIL HOSPITAL (bukan Hospital Benefit, elaun masuk wad)...minta dia tunjukkan di mana medical cardnya. Kalau tiada medical card, maknanya memang tiada manfaat Medical Card dalam polisi anda, dan yang paling menyedihkan, apabila anda mendapatkan rawatan di Hospital Pakar, anda perlu membayar semua bil tersebut dengan sendiri. Tidak boleh claim.

Tidak dinafikan ada polisi yang membayar kos rawatan walaupun tiada medical card, tapi, anda perlu membayar dulu semua bil hospital tersebut dan kemudian buat claim semula kepada syarikat. Kalau bil 3-4 ribu mungkin kita boleh pakai credit card, kalau dah sampai 30-40 ribu?..berapa keping kredit card kita nak pakai?....bayangkan...lepas tu pulak, nak claim kena buat sendiri. Medical report kena dapatkan sendiri, lepas tu pergi ke syarikat insurans, untuk buat claim, lepas seminggu follow up, ada dokumen yang tak lengkap, pegi semula ke syarikat insurans dan dapatkan semula dokumen yang tak lengkap....sanggup ke anda sebagai client buat semua itu. Mungkin sanggup sebab dah keluar duit dan nak claim, ada masa ke?....kalau ada Medical Card, semua perkara tersebut tidak perlu dilakukan, bayaran bil terus ke hospital, dan sampai rumah, anda tunggu sahaja cek Elaun Hospital, Elaun ICU atau Elaun Bedah sekiranya ada pembedahan yang akan dihantar oleh ejen. Senang, mudah dan tak pening kepala.

Jadi kesimpulannya, tak de manfaat dalam polisi memang tak boleh nak claim.

3. Pengecualian (Exclusion)

Pengecualian ini terdapat 2 bahagian.

A. Pengecualian Umum (General Exclusion)

Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya.(ada diantaranya yang boleh claim separuh tuntutan)

B. Pengecualian Khusus (Specific Exclusion)

Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan "Pre-Existing Condition"

Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tumbuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.

4. Non-Disclosure

Sekiranya syarikat mendapat tahu yang client pernah sakit atau pernah dapatkan rawatan tetapi tidak dinyatkan didalam borang cadangan (proposal form), syarikat berhak untuk tidak membayar tuntutan anda. Jadi, kita kena declare semua soalan yang ditanya dalam borang cadangan bagi mengelakkan daripada polisi anda dibatalkan atas sebab Non-Disclosure.

5. Waiting period (tempoh menunggu)

Tidak semua manfaat dilindungi sebaik sahaja polisi berkuatkuasa (inforced). Ada yang memerlukan 30 hari, 60 hari dan 120 hari polisi berkuatkuasa, baru manfaat dilindungi. Terutamanya medical card.


Tips untuk anda. Perkara penting yang anda perlu tahu sekarang nie adalah, waiting period untuk penyakit-penyakit specifik iaitu 120 hari selepas polisi berkuatkuasa.

Senarai penyakit spesifik adalah seperti berikut.

-Batu karang di dalam sistem kencing atau hempedu
-Hipertensi atau Penyakit Kardiovaskular (kecuali serangan jantung)
-Diabetes Mellitus
-Semua jenis ketumbuhan, cyst, polips atau kanser (barah)
-Pembedahan sinus, septum hidung atau tonsil
-Hernia, buasir atau fistula
-Endometriosis atau difungsi pendarahan uterin

Macam mana perkara ini biasa terjadi, sebabnya, ada kalanya kita ingin mengambil polisi insurance berfikir panjang sehingga berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Kemudian, kita ambil polisi, sekali kena penyakit spesifik yang dinyatakan di atas, tak boleh nak claim. Sebab tidak cukup tempoh menunggu. Seterusnya ini akan jadi salah satu punca client marah dan tak percaya kepada insurans/takaful. Sedangkan mereka boleh elakkan perkara ini daripada berlaku dengan bertindak lebih awal. Tapi, kalau dah bertindak lebih awal dan terjadi juga, tak boleh nak buat apa, sekurang-kurangnya kita dah berikan yang terbaik kepada diri kita atau pun keluarga kita.

Jadi, sebagai pemegang polisi anda bukan sahaja perlu tahu apa yang dilindungi, tapi juga apa yang tidak dilindungi.

Saya biasa kongsikan perkara ini kepada client atau prospek saya "Sekiranya kita tidak tahu penyakit tersebut dicover, tiba-tiba ianya berlaku kepada kita, dan insurance/takaful bayar semua kos rawatan, kita marah atau tidak?..tapi, kalau kita tak tau penyakit tersebut tidak dilindungi kemudian ianya berlaku dan tak boleh nak claim, apa perasaan kita?...sekurang-kurangnya kalau kita tahu apa yang tidak dilindungi, kita akan lebih bersedia untuk mencari alternatif lain dan tidak terus mendapatkan rawatan di hospital pakar yang mana kita tahu kosnya adalah sangat tinggi."

p/s: sila baca artikel ini, terutama pada client saya supaya masing-masing tahu tanggungjawab sehinggalah kontrak matang atau hubungi saya untuk pertanyaan peribadi.